別記様式第１号( 第２条関係) 城 陽 市 公 文 書 開 示 請 求 書
年 月 日
（ 実 施 機 関 の 長 ） 様
請求者 郵便番号 住 所
氏 名
( 法人その他の団体にあっては、その名称、代表 者の氏名及び主たる事務所又は事業者の所在地) 連絡先
電話番号 （ ） −
( 法人その他の団体にあっては、当該開示請求の 担当者の氏名及び連絡先)
城 陽 市情報公開条例第５条の規定により、次のとおり公文書の開示を請求します。
１ 公文書の件名又は内容
２ 求めようとする開示の方法（該当するものに を付けてください。）
□ 閲 覧 □ 写しの交付 □ 写しの郵送
３ 開示に係る手数料 （ １ 件 ３ ０ ０ 円 ）
円
受付印
４ 備 考
※ 以 下 の 欄 は 、 記 入 し な い で く だ さ い 。 年 月 日 担 当 部 課 等
備 考
